《中医临床学》外科之丹*篇
丹*是皮肤突然发红，进展迅速的一种急性感染性疾病。以其形似云片，色如丹涂脂染而得名。丹*的临床特点是：发病前多有附近皮肤粘膜破损或溃疡史，病发突然，恶寒发热，局部肿胀灼痛，色红如丹。本病的分类：按发病部位：生于头面者为“抱头火丹”，生于胁下腰胯者为“内发丹*”，生于下肢股胫者为“流火”，生于新生儿全身者为“赤游丹”。有的按病因分为风丹、湿丹、火丹三种。现在临床上按病势分为急性、慢性两类。急性者可按不同部位论治，慢性者日久可形成“大脚风”。丹*感染累及 浅层淋巴管，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛门、阴茎和趾间的裂隙。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。
01
病因病机
本病总由血分伏热，外受火*、风温、湿邪而成。或因皮肤粘膜破损，或因溃疡、脚气糜烂，*邪乘隙侵人，：郁于皮肤，*邪与血热相搏，阻塞经络，蒸腾于外，发为丹*。若发于头面者，兼挟风热;发于胁下腰胯者，兼挟肝火;发于下肢者，多湿热下注;有水疱、渗液者，多湿热为患;发于新生儿者，多由内热所致。若*热鸱张，正虚不胜防御者，则*邪人里而内陷;若湿热*邪缠绵留恋，则迁延日久，或反复发作而成“大脚风”。
02
诊断依据
(一)临床表现
潜伏期2～5天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。丹*的复发可引起持续性局部淋巴水肿， 结果是 性肥厚性纤维化，称为慢性链球菌性淋巴水肿。乳癌患者腋部淋巴结清扫术后由于淋巴淤滞，也易反复患丹*。
(二)理化检查
伤口及破损处的拭子革兰染色和细菌培养;血抗链和血白细胞;下肢丹*应行足趾间皮屑真菌学检查;面部丹*应行鼻旁窦放射线检查。
03
辨证论治
(一)辨证要领
要抓主证，凭望诊所得，问诊所及，便可掌握本病主要特点，确立诊断。第二，辨病因是本病施治的重要根据，辨病因的依据除了局部的皮损特点外，还必须参考丹*所发部位，如“病因病机”中所述。第三，本病应与发、接触性皮炎鉴别。
发：局部暗红肿胀、疼痛，中间明显，周围较淡，边界不清楚，有持续性胀痛，化脓时啄痛，大多坏死溃烂，全身症状较轻。
接触性反炎：有明显过敏物质接触史，局部以肿胀、起水泡、丘疹、焮热，搔痒为主，一般无明显的发冷发热等。
(二)论治要点
丹*乃血热兼风、火、湿*之病，治疗方法，虽有急、慢之别，部位之异，但总不出清热解*、疏风利湿，尤其须要注重的是各型之中均要使用活血化瘀之品。因为凉血活血药既可清血热，又能助散风之力，血行则风自灭;既能加强解*的作用，又能增强利水的效果，盖因津血同源，温经活血药则有利于大脚风的康复，减少复发性丹*的发作。所以活血化瘀药是治丹*的必用之品。
(三)常见证治
本病临床分为急性、慢性两类，分别叙述。
1.急性丹*：由于发病部位不同，其症状、病因同中有异，分以下四种辨证论治。
①抱头火丹：发病突然，常与天时不正、瘟疫流行有关。初期多恶寒发热，头痛，烦躁，口渴，大便干结，尿*赤;颜面部焮红肿胀。从口鼻引发者，则口鼻周围肿胀，张口困难，鼻塞不通;从眼部而发者，眼周肿胀，睁视困难;从耳部而发者，则耳周肿胀，并且向头面发展，引起剧痛。局部的红斑光亮，多起水泡，伴有痒感，水泡破后，渗液流津，易于出现火*内陷攻心等危候。在颈部和耳后可触及臖核。脉多浮数，苔薄*。证属风温热*，壅结上焦。
治法：清热疏风，凉血解*。
方药：普济消*饮加减。
*芩(酒炒)10g，*连(酒炒)6g，玄参15g，连翘10g，板蓝根15g，马勃10g，牛蒡子12g，薄荷6g，僵蚕12g，升麻10g，柴胡10g，桔梗10g，陈皮6g，甘草(生)6g。编者按:若咽喉疼痛者，加山豆根;若起水泡、渗液流津者，加生苡仁30g，车前子15g。
②内发丹*：发于胁下腰胯之间。初期有恶寒发热等表证，局部先为小片红斑，迅速蔓延成鲜红色一片，稍高出皮肤表面，边缘清楚，轻者色红，重者色紫，患部肿胀灼热，表面光亮，触痛明显，便干、瘦赤，脉弦数，舌质红，苔*。证属湿热火*，蕴结肝经。
治法：清肝泻火，解*渗湿。
方药：化斑解*汤合柴胡清肝汤加减。
升麻10g，石膏15g，连翘(去心)10g，牛蒡子(研炒)15g，*连6g，知母10g，玄参30g，生地15g，当归10g，白芍30g，川芎10g，柴胡10g，
*芩10g，山栀10g，天花粉15g，防风10g，甘草6g。
编者按:若无表证者，减牛势子、防风：若疹色紫红者，加丹皮10g，白芍易赤芍10g。
③流火：发于下肢胫脚，发病前多有脚湿气或溃疡史。初期头痛骨楚，恶察发热，纳谷不香，局部红肿约痛，状如红云，或可伴发水地，偶然可见中央结薪化底。多数在服高或度股沟有臖核肿大、本病容易反复发作，脉洪数，苔*腻。证属血分有热，湿热下注。
治法：清热解*，凉血利湿
方药：水丹经验方合五神汤加味。
赤茯苓12g,车前子9g,川牛膝9g,紫花地丁15g，金银花20g，蒲公英25g,连翘15g,*芩10g,猪苓10g,云苓15g,川大*6g,生地15g,归尾10g,赤芍10g,红花10g,生苡米30g。
编者按：若发热不退者，加丹皮10g、生栀子10g、薄荷6g;水泡较多者，加土茯苓15g。
④赤游丹：发于新生儿全身，多游走不定，全身症状往往由于小儿抵抗力低下，而较成人更重，畏寒高热，口干思饮，便秘，尿赤;重则神昏谵语，噁心呕吐，形成*邪内攻之危证。局部症状有时一面消退，一面发展，约5～6日后患部中央皮色由鲜红转为暗红，逐渐脱屑而愈，而边缘扩大，逐渐向他处游移。皮损如自四肢头面走向胸腹者多逆。
治法：凉血解*，清热泻火
方药：*连解*汤味。
*连12g，*芩12g，*柏10g，山栀10g，金银花15g，连翘15g，丹皮12g，赤芍10g，白花蛇舌草12g。
编者按：若大便秘结者，加大*6g、芒硝6g;若出现噁心、呕吐者，多为火*攻心之先兆，加梅花点舌丹，每次一粒，每日三次。
2.慢性丹*：多由急性丹*反复发作而形成，多见于下肢。多无明显全身症状，或有微热不适。复发可隔数天、数周、数月或一年，发作期可出现较轻的急性丹*征象，局部皮肤粗糙，紫暗，变硬，步履不便。多于过劳、营养不良或感冒时发作，日久可形成大脚风。脉多细滑，舌质红，苔薄*。证属湿热胶结，久而入络，气血阻滞。
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：清利通络汤。
金银花30g，蒲公英30g，地丁30g，丹参30g，鸡血藤30g，穿山甲10g(先煎)，车前子10g，生苡仁24g，茯苓10g，白花蛇舌草30g。
(四)外治法
1.急性丹*，红肿处用如意金*散凉茶水调敷，或用马齿苋、绿豆芽洗净捣烂调上药外敷。
2.有水泡者可抽出积液，或用卧针刺破，放出积液，用消*药棉擦干。或用马齿克煎液局部湿敷。
3.砭镰法：患部消*后，用三楼针轻刺患部皮肤。应用于急性发作者，放血可以泄热*;应用于慢性丹*，往往可以减少复发次数;但禁用于抱头火丹。
4.引起皮肤坏疽者，一般不作外科手术，有积脓者，只在坏死部作小切口排脓即可。
5.大脚风，用苏叶90克、苏木90克、桂枝60克、葱白40克、艾叶90克。煎汤熏洗患处，每日1～2次，每次20～30分钟。每剂药可用3～4次。
(五)临证权变
赤游丹往往游走不定，多有皮肤坏死，伴高热、烦躁、呕吐等严重的全身症状，有生命危险。宜按“内陷”证处治。老年人患抱头火丹亦有此危险。流火反复发作，则致患肢肿胀不消，皮肤粗糙，形成大脚风(象皮腿)。治宜健脾利湿，益气活血，方用芪白化瘀丸。若患肢冷而色暗着，加桂枝、附子。
(六)调护
1.护理时应注意让患者卧床休息，多饮水。发于下肢者，宜垫高患肢。
2.为了防止丹*复发，可采用如下措施：一要彻底治疗急性丹*;二要彻底根治起病病因，如治愈下肢慢性溃疡、脚湿气等。
(七)应用例案
例一：应××，女，37岁。初诊日期：年4月10日。
主诉：左小腿红肿2日，伴有发热。病史：前天左足背及左小腿红肿胀痛，局部发热，行走时胀痛加剧;口渴思冷饮，不思食，时而呕逆;尿短赤，大便三日未行;伴有发热。既往无类似病史。
检查：体温39.9℃，呈昏睡状态，问之不语，表情痛苦，面赤唇焦;左足背及左小腿下三分之一皮色红赤，形如云片，略肿局部折之灼手。白细胞计数/立方毫米。舌苔*，舌尖红，脉弦数有力。
西医诊断：左小腿丹*。
中医辨证：湿热下注，火*攻心。
治法：清热利湿，解*护心。
方药：银花24克、蒲公英24克、大青叶10克、连翘18克、*连6克、生栀子10克、归尾10克、赤芍10克、车前子10克、生地20克、猪苓10克、灯芯炭10克、薄荷3克、川*10克、绿豆衣10克、陈皮6克。每日二剂，每六小时服药一次。
另服梅花点舌丹，每次一丸，每四小时一次。外敷雄*软膏，每日二次。
二诊(4月12日)：服上方3剂，神志清，呕逆已止，疼痛减轻，大便已通，稍能进食，局部皮肤红赤变浅。体温渐退(37.7℃)，白细胞计数：/立方毫米。依前方略减继服。
三诊(4月15日);一切恢复正常，嘱继续按前方服药4剂，每日一剂，以巩固疗效。随访四年，未再复发。(节选自《房芝萱外科经验》)
例二：武××，女，57岁。年10月23日初诊：右臂红肿麻痛4日。18日右中指外伤，红肿，当日夜间右臂开始麻痛。19日发高热，头晕，后背时冷，口干口苦，患肢动作受限。医院已注射青、链霉素，热不退。
检查：右锁骨上下、右肩部前后肿似云片，色如丹涂脂染，范围约有25×2
3.5厘米，触痛明显，尚无水泡。白血球计数/立方毫米。脉细数，舌红绛，苔*斑剥。
西医诊断：丹*。
中医辨证：火热之*深入营血，兼挟风邪。
治法：清热，凉血，解*，疏风。
方药：银花30克、连翘10克、赤芍12克、丹皮10克、蒲公英30克、柴胡10克、*芩10克、防风4.5克、紫花地丁30克。水煎服。
二诊(10月27日)：上药三剂，疼痛减轻，红肿消退，寒热已止，指头破溃出脓，臂膊麻痛，患处搔痒，口干苦，脉沉细，舌红绛光剥。白血球计数/立方毫米。上方去防风，加玄参15克、石斛12克。本方加减六剂后，病遂痊愈，至85年患者家属来云，病未复发。(节选自《中医外科心得集》)
文献摘录
1.《素问·至真要大论》：“少阴司天，客胜则丹疹外发及为丹熛”。(张隐庵注：“丹疹”即“斑疹”，“丹熛”即“赤游”，祁坤亦认为“丹熛”即“丹*”。此丹*之最早记载。)
2.《诸病源候论·卷三十一》：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹，或发手足，忽发腹上，如手掌大……”(具体描述了丹*之症状)
3.《外科正宗·卷之四》：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红、白之异。”认为干者心肝二经之火，“治以凉心泻肝，化斑解*汤是也。”湿者“脾、肺二经湿热，宜清肺、泻脾、除湿，胃苓汤是也。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹，柴胡清肝汤。”另有小儿赤游丹。(后世多宗此说)
主编：郑伟达
副主编：郑东京
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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本文编辑：佚名
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